Cómo se demuestran los gastos médicos futuros en los casos de lesiones

Por qué son importantes los gastos médicos futuros en los casos de lesiones

Tras un accidente grave, los gastos médicos no siempre se detienen al finalizar la primera fase del tratamiento. Muchas personas lesionadas necesitan cuidados continuados mucho después de la visita a urgencias, las pruebas de diagnóstico por imagen iniciales o las primeras citas médicas. En los casos graves, el tratamiento futuro puede suponer un coste superior al de las facturas médicas ya recibidas.

Los gastos médicos futuros pueden constituir una parte importante de una reclamación por daños personales, ya que ayudan a poner de manifiesto el coste a largo plazo de la lesión. Esto es especialmente importante cuando la persona lesionada necesita cirugía, terapia, tratamiento del dolor, medicación o cuidados relacionados con la discapacidad en los próximos meses o años.

Las compañías de seguros suelen impugnar estas indemnizaciones porque pueden aumentar considerablemente el valor de un caso. Pueden reconocer que existen facturas médicas anteriores, pero siguen alegando que la atención médica futura es incierta, innecesaria o ajena al accidente.

¿Qué se considera «gastos médicos futuros»?

Los gastos médicos futuros son los gastos médicos razonablemente previsibles a los que probablemente tendrá que hacer frente una persona lesionada tras llegar a un acuerdo o tras un juicio. Estos gastos deben estar relacionados con el accidente y estar respaldados por pruebas médicas, y no basarse únicamente en conjeturas personales o en preocupaciones generales sobre el dolor futuro.

Ejemplos habituales de gastos médicos futuros

Los daños médicos futuros pueden incluir muchos tipos diferentes de atención, en función de la lesión, el pronóstico y el plan de tratamiento.

• Intervenciones quirúrgicas adicionales
• Fisioterapia o rehabilitación
• Inyecciones para el tratamiento del dolor
• Medicamentos con receta
• Pruebas de imagen o pruebas diagnósticas de seguimiento
• Consultas con especialistas
• Atención sanitaria a domicilio
• Dispositivos de apoyo o material de movilidad
• Asesoramiento psicológico
• Prótesis o material médico de uso prolongado

Algunas lesiones requieren un tratamiento periódico durante años. Otras exigen cuidados de por vida. La cuestión fundamental es si los cuidados previstos pueden justificarse y respaldarse mediante el historial médico.

Por qué las compañías de seguros se oponen a las futuras reclamaciones médicas

Los daños médicos futuros son más difíciles de demostrar que los gastos médicos pasados, ya que el tratamiento aún no se ha llevado a cabo. Las aseguradoras lo saben y, a menudo, utilizan esa incertidumbre como pretexto para reducir las ofertas de indemnización.

El argumento del «tratamiento especulativo»

Las compañías de seguros pueden alegar que el tratamiento futuro es especulativo. En otras palabras, pueden argumentar que es posible que la persona lesionada no necesite realmente esa atención más adelante. Este argumento es habitual cuando los médicos indican que la intervención quirúrgica es posible, pero aún no está programada, o cuando el tratamiento depende de cómo evolucione la lesión con el tiempo.

El argumento de la «atención innecesaria»

Las aseguradoras también pueden alegar que el tratamiento futuro es excesivo o innecesario. Pueden cuestionar la fisioterapia, el tratamiento del dolor, las inyecciones, la cirugía o la atención especializada si consideran que una opción más económica debería ser suficiente.

El argumento de las enfermedades preexistentes

Otra defensa habitual es alegar que el tratamiento futuro está relacionado con una afección preexistente y no con el accidente. Por ejemplo, una aseguradora puede atribuir el dolor de espalda a una degeneración relacionada con la edad, en lugar de a un traumatismo derivado del accidente. A menudo se necesitan pruebas médicas para demostrar si el accidente causó, agravó o aceleró la afección.

Los historiales médicos son la base de la reclamación

Las reclamaciones médicas sólidas de cara al futuro suelen partir de historiales médicos sólidos. Estos historiales deben ofrecer una descripción clara de la lesión, el tratamiento ya recibido y los motivos por los que se prevé la necesidad de atención médica futura.

Los médicos que llevan el tratamiento suelen desempeñar un papel fundamental

Los médicos que tratan habitualmente a la persona lesionada pueden emitir dictámenes sobre el pronóstico, las necesidades futuras de tratamiento, las limitaciones permanentes y la probabilidad médica de que se requiera atención adicional. Estos dictámenes suelen tener un gran peso, ya que se basan en el tratamiento en curso y no en una evaluación puntual.

Los médicos responsables del tratamiento pueden abordar:

• ¿Cuánto tiempo se prevé que dure la recuperación?
• Si la lesión es permanente
• Si será necesaria una intervención quirúrgica en el futuro
• Qué limitaciones es probable que tenga que afrontar el paciente
• Si debe proseguirse con el tratamiento del dolor o con la terapia
• Si la lesión está relacionada con el accidente

Las interrupciones en el tratamiento pueden perjudicar futuras reclamaciones por daños y perjuicios

Las compañías de seguros suelen señalar las interrupciones en el tratamiento como prueba de que no es necesaria una atención médica futura. Si una persona interrumpe el tratamiento durante meses y posteriormente alega que necesita atención médica a largo plazo, la aseguradora puede argumentar que la lesión mejoró o que los síntomas actuales se deben a otra causa.

Esto no significa que cada interrupción invalide una reclamación. Hay personas que dejan de recibir asistencia médica por muchas razones, entre ellas el coste, el transporte, los retrasos en el seguro o las obligaciones familiares. No obstante, esas interrupciones deben explicarse y documentarse siempre que sea posible.

Expertos que pueden ayudar a demostrar los costes futuros

En los casos de lesiones más graves, los gastos médicos futuros pueden requerir el apoyo de un perito. Los dictámenes periciales pueden ayudar a explicar qué tipo de atención médica es probable que se necesite, por qué es necesaria y cuánto podría costar a lo largo del tiempo.

Planificadores de cuidados para toda la vida

Un planificador de cuidados de por vida evalúa las necesidades médicas y de cuidados personales a largo plazo de una persona que ha sufrido una lesión grave. Su trabajo puede consistir en revisar historiales médicos, hablar con los profesionales sanitarios y calcular el coste de los cuidados futuros.

Un plan de atención vitalicia puede incluir los gastos futuros relacionados con:

• Intervenciones quirúrgicas
• Rehabilitación
• Medicamentos
• Equipo médico
• Asistencia a domicilio
• Ayuda para el transporte
• Tratamiento a largo plazo

Especialistas médicos

Puede ser necesario contar con especialistas médicos para explicar lesiones complejas, riesgos quirúrgicos futuros, dolor crónico, síntomas neurológicos o discapacidades permanentes. Sus opiniones pueden ayudar a demostrar que el tratamiento futuro es médicamente probable y no meramente hipotético.

Expertos en economía

En algunos casos, los expertos en economía pueden ayudar a calcular el coste futuro de la asistencia sanitaria, la inflación, la pérdida de capacidad de generar ingresos o el valor actual de las necesidades médicas a largo plazo. Esto puede resultar especialmente importante cuando las lesiones afectan a una persona durante décadas.

Los costes futuros deben estar debidamente justificados

Por lo general, los daños médicos futuros deben estar razonablemente respaldados por pruebas. La mera afirmación de que alguien «podría necesitar tratamiento algún día» no suele ser suficiente por sí sola. Una alegación más sólida explica qué tratamiento se prevé, por qué está relacionado con el accidente y cómo se ha calculado su coste.

Las pruebas útiles pueden incluir:

• Historiales de tratamiento
• Opiniones de los médicos
• Recomendaciones quirúrgicas
• Resultados de las pruebas de imagen
• Notas terapéuticas
• Planes de atención a lo largo de toda la vida
• Informes periciales
• Presupuestos de facturación médica

Lesiones habituales que dan lugar a necesidades médicas futuras

Algunas lesiones tienen más probabilidades de requerir atención médica en el futuro, ya que conllevan dolor crónico, daños permanentes o complicaciones progresivas.

Lesiones de la columna vertebral y de la espalda

Las lesiones de espalda y columna vertebral pueden conllevar dolor crónico, hernias discales, síntomas neurológicos, tratamientos recurrentes, inyecciones o una futura intervención quirúrgica. Estas lesiones suelen ser objeto de controversia, ya que las pruebas de imagen pueden mostrar tanto un traumatismo relacionado con el accidente como una degeneración preexistente.

Lesiones cerebrales traumáticas

Las lesiones cerebrales pueden requerir cuidados neurológicos a largo plazo, terapia cognitiva, asesoramiento psicológico, medicación o terapia ocupacional. Los síntomas pueden afectar a la memoria, la concentración, el estado de ánimo, el sueño y el funcionamiento diario.

Lesiones ortopédicas

Las fracturas graves, las lesiones articulares y las complicaciones relacionadas con los implantes pueden dar lugar a intervenciones futuras. Algunos pacientes necesitan posteriormente la retirada de los implantes, una cirugía correctiva, una artroplastia o fisioterapia a largo plazo.

Trastornos de dolor crónico

Algunas víctimas de accidentes desarrollan un dolor crónico que requiere un tratamiento continuo. Esto puede incluir medicación, inyecciones, terapia, atención especializada y cambios en el estilo de vida.

Muchas reclamaciones por lesiones de larga duración se derivan de accidentes de tráfico graves en los que el traumatismo físico provoca síntomas permanentes o que van en aumento.

Por qué una liquidación anticipada puede ser arriesgada

Uno de los mayores riesgos tras una lesión grave es llegar a un acuerdo antes de que queden claras las necesidades médicas futuras. Una vez formalizado el acuerdo, la persona lesionada no suele poder volver más adelante y solicitar una indemnización mayor porque los síntomas hayan empeorado o se haya hecho necesaria otra intervención quirúrgica.

Las compañías de seguros pueden presionar para que se acepten ofertas de liquidación anticipada antes de que se conozca el cuadro clínico completo. Esas ofertas pueden parecer ventajosas a corto plazo, pero es posible que no cubran el tratamiento a largo plazo, la pérdida de ingresos o las limitaciones permanentes.

La mejoría médica máxima puede ayudar a aclarar las necesidades futuras

La mejoría médica máxima, a menudo denominada MMI, significa que la persona lesionada ha mejorado tanto como cabía esperar razonablemente con el tratamiento. Alcanzar la MMI no siempre significa que la persona esté curada. A menudo significa que los médicos tienen una visión más clara de los síntomas a largo plazo, las limitaciones y los cuidados futuros.

El MMI puede ayudar a aclarar:

• Limitaciones permanentes
• Recomendaciones futuras sobre el tratamiento
• Necesidad de cirugía
• Necesidades de medicación a largo plazo
• Restricciones laborales
• Posibles molestias o problemas de movilidad

Cómo pueden las personas lesionadas proteger su expediente

Los gastos médicos futuros son más fáciles de demostrar cuando el historial es coherente, detallado y está respaldado por los profesionales sanitarios.

Sigue las recomendaciones médicas

Acudir a las citas de seguimiento y cumplir con los planes de tratamiento ayuda a demostrar que la lesión es grave y persistente. Si el tratamiento tiene que interrumpirse por motivos económicos u otras cuestiones prácticas, debe documentarse el motivo.

Describe los síntomas con claridad

Los médicos necesitan información precisa sobre los niveles de dolor, las limitaciones, las dificultades cotidianas y los cambios a lo largo del tiempo. Las descripciones vagas o incoherentes pueden dificultar la justificación del tratamiento futuro.

Guarda los recibos y las facturas

Las facturas médicas, los resúmenes de las citas, los informes de pruebas de imagen, las recetas, las notas de terapia y las derivaciones a especialistas pueden servir de base para una futura reclamación por daños médicos. Guardar copias puede ayudar a evitar que se pierdan documentos más adelante.

Los plazos en Montana siguen siendo importantes

En Montana, por lo general, las personas lesionadas disponen de tres años para presentar muchas demandas por daños personales. Sin embargo, las pruebas médicas futuras deben recopilarse mucho antes. Esperar demasiado tiempo puede dificultar la relación entre el tratamiento futuro y el accidente, la localización de los historiales médicos y la elaboración de una cronología clara de la atención recibida.

Si hay una entidad pública implicada, es posible que se apliquen plazos de notificación más cortos. Lo más prudente es conservar las pruebas y buscar asesoramiento jurídico cuanto antes, sobre todo cuando las lesiones graves puedan requerir cuidados futuros.

Los gastos médicos futuros pueden afectar de forma drástica al valor a largo plazo de una reclamación por lesiones, sobre todo cuando las lesiones graves requieren cuidados durante meses o años tras el accidente. Ponte en contacto con Dermer Law hoy mismo para una consulta gratuita.